Травмы головы

Содержание

Общие сведения о травмах головы Переломы костей черепа Черепно-мозговая травма (повреждение головного мозга) Посткоммоционный синдром

Травмы головы могут приводить к повреждению ее волосистой части, черепа и головного мозга. Большинство повреждений при травме головы обусловлено тем, что череп — это жесткая «коробка», в которой головной мозг плавает, как арахис в своей скорлупе.

Анатомическая справка

Головной мозг окружен и защищен:

тремя фиброзными оболочками: твердой мозговой оболочкой — плотной оболочкой, которая непосредственно выстилает череп изнутри; паутинной мозговой оболочкой — вторым, более тонким слоем; мягкой мозговой оболочкой — тонкой оболочкой, которая непосредственно покрывает мозг; субарахноидальной жидкостью, которая заполняет субарахноидальное пространство между паутинной и мягкой мозговой оболочками.

Общие сведения о травмах головы

При ударе по черепу головной мозг ударяется о его внутреннюю поверхность на стороне удара, далее, перемещаясь по инерции внутри черепной коробки, мозг ударяется о кости черепа с противоположной стороны: таким образом, один удар по голове может вызвать повреждение нескольких участков головного мозга. Удар по черепу может привести к смещению частей головного мозга, особенно более подвижных верхних частей (по сравнению с более фиксированными нижними частями), относительно друг друга: это смещение приводит к напряжению нервных волокон. Перелом костей черепа может вызвать разрыв кровеносных сосудов, расположенных на внутренней поверхности черепа между твердой мозговой оболочкой и костями черепа и снабжающих кровью мозговые оболочки: в результате этого может возникнуть эпидуральное кровоизлияние, которое, для спасения жизни больного, потребует экстренного хирургического вмешательства, направленного на удаление гематомы. Удар по черепу, приводящий к смещению головного мозга внутри черепной коробки, может вызвать разрыв вен, которые идут от поверхности головного мозга к твердой мозговой оболочке, и по которым кровь оттекает от мозга: в результате может возникнуть субдуральное кровоизлияние, которое часто сочетается с тяжелым повреждением головного мозга. Увеличение объема головного мозга может явиться следствием его отека (отек головного мозга) или кровотечения из сосудов, расположенных как в толще головного мозга, так и между ним и черепной коробкой: в результате давление внутри черепа (внутричерепное давление) повышается; если внутричерепное давление превышает критический уровень, происходит вклинение головного мозга в большое затылочное отверстие — единственное крупное отверстие в черепе, которое расположено у основания головного мозга; вклинение головного мозга вызовет сдавливание ствола головного мозга, который проходит через большое затылочное отверстие, что, скорее всего, приведет к смерти пострадавшего. Если внутричерепное давление становится настолько высоким, что приток крови к мозгу падает, ответной реакцией организма становится повышение уровня артериального давления и снижение частоты пульса; это очень плохой признак, за которым, как правило, вскоре наступает смерть. Объем черепной коробки слишком мал, чтобы вместить большое количество крови: если у пациента с травмой головы уровень артериального давления низкий или падает, то, возможно, где-то находится еще один источник кровотечения, скорее всего, в брюшной полости. Закрытая травма головы: причиной закрытой травмы головы может быть удар тупым предметом или удар о твердый, неподвижный объект (например, о землю при падении); если удар достаточно сильный, повреждение мозга происходит при его соударении с черепной коробкой; сами кости черепа могут остаться неповрежденными, или могут быть сломаны. Проникающая травма головы: проникающая травма головы возникает в результате воздействия предметов, проникающих в головной мозг, например, пули; проникающие травмы, как правило, очень тяжелые, и сразу бросаются в глаза.

Переломы костей черепа

Выделяют два основных вида переломов костей черепа:

линейные переломы, при которых перелом костей черепа напоминает тонкую линию, без осколков, костных смещений и деформаций: возникают в месте удара; обычно не являются серьезными, но свидетельствуют о сильном ударе по голове, способном привести к повреждению головного мозга; могут диагностироваться у пострадавшего, который не получил травму головного мозга, и могут отсутствовать у больного с тяжелой травмой головного мозга; приводят к образованию отеков и гематом в результате подкожных и внутримышечных кровоизлияний: в отличие от плотных отеков, возникающих при менее тяжелых травмах, эти отеки мягкие, с нечеткими границами; имейте в виду: ›› чем обширнее отек, тем более вероятен перелом костей черепа; вдавленные переломы, при которых имеется повреждение или раздробление костей черепа со смещением осколков внутрь него; вдавленные переломы: обычно являются следствием удара относительно небольшим предметом, таким как молоток, а не удара о плоскую поверхность; возникают в результате сильного удара; чаще, чем линейные переломы, сочетаются с повреждением головного мозга; часто являются сложными переломами (см. ниже).

Линейные и вдавленные переломы могут быть простыми или сложными:

при простом переломе: имеется перелом кости, но целостность кожных покровов над ним не нарушена; при сложном переломе: место перелома открыто и сообщается с окружающей средой; это возможно при повреждении кожи над местом перелома или при скальпированной ране; ИЛИ при отсутствии повреждений кожи перелом сообщается с полостями уха или с придаточными пазухами носа.

Черепно-мозговая травма (повреждение головного мозга)

Признаки и симптомы

Потеря или нарушение сознания; спутанность сознания; потеря памяти (амнезия) — из памяти выпадает момент получения травмы;
амнезия бывает: ретроградной — потеря памяти о событиях, предшествовавших травме; антеградной — отсутствие воспоминаний о событиях, произошедших после травмы; обратите внимание: в целом, чем серьезней травма, тем больший промежуток времени выпадает из памяти как при ретроградной, так и при антеградной амнезии.

Примечание

Если любой из вышеперечисленных симптомов появляется в любое время после травмы головы, значит, имеется повреждение головного мозга той или иной степени тяжести. Травма может приводить не только к немедленному повреждению головного мозга в момент ее получения, но и к прогрессирующему отеку мозга или внутричерепному кровотечению: в результате чего через несколько часов после травмы состояние пациента начинает постепенно ухудшаться.

✔ Что делать

Помните, что: множественные травмы, в том числе травмы головы, чаще всего возникают в результате падения с высоты более четырех метров; причиной черепно-мозговой травмы чаще всего является падение на голову: ›› с высоты более одного метра; ИЛИ ›› с четырех и более ступеней лестницы. Пациентов с травмой головы необходимо осмотреть на предмет наличия других травм, особенно шеи или спинного мозга (см. Главу- Переломы костей, травмы суставов и мышц), а также кровоточащих ран (см. Главу, Раны). Если нет подозрения на повреждение спинного мозга, придайте больному, находящемуся в бессознательном состоянии, спасительное положение (см. Главу- Первая помощь). Проверьте, нет ли у пострадавшего сложного перелома черепа. При наличии открытой раны, выясните, есть ли у пострадавшего прививка от столбняка. Для оценки степени нарушения сознания — наиболее существенного последствия черепно-мозговой травмы — следует использовать шкалу комы Глазго (ШКГ) Если через 30 минут после травмы сумма баллов по шкале комы Глазго меньше 13: обратитесь за медицинской консультацией с целью срочной эвакуации пострадавшего; не давайте ему ничего перорально; не давайте морфин, если нет сильной боли вследствие других травм; если вы дали морфин, занесите в медицинскую карту пациента дозу препарата, время и способ его введения, и, используя водостойкий маркер, напишите эту информацию на хорошо заметной части тела больного вдали от больших ран (на предплечье, груди или на лбу). Даже если сумма баллов по шкале комы Глазго составляет 13 и более, следует обратиться за медицинской консультацией для решения вопроса о целесообразности эвакуации пострадавшего, если он: старше 65 лет; ИЛИ упал на голову с высоты более одного метра или с четырех и более ступеней лестницы.

Если через 30 минут после травмы сумма баллов по шкале комы Глазго составляет 13 и более, и нет других травм:

уложите пострадавшего в постель; ничего не давайте ему перорально, кроме нескольких глотков воды; постоянно оценивайте состояние пострадавшего; через два часа после травмы: ›› оцените степень нарушения сознания больного по шкале комы Глазго; ›› проверьте наличие ретроградной амнезии (задайте пострадавшему вопрос: «Последнее, что Вы ясно помните до несчастного случая?»); ›› проверьте наличие антеградной амнезии (задайте пострадавшему вопрос: «Первое, что вы ясно помните сразу после несчастного случая?»); Обратитесь за медицинской консультацией с целью эвакуации пострадавшего, если через два часа после травмы имеется любой из следующих признаков: сумма баллов по шкале комы Глазго меньше 15; рвота более одного раза; судорожные припадки (судороги или конвульсии); у пострадавшего ретроградная амнезия, он не помнит, что было за 30 и более минут до несчастного случая. Если сумма баллов по шкале комы Глазго равна 15 (максимальная сумма) через два часа после травмы, и нет ни одного из вышеперечисленных тревожных признаков: уложите пострадавшего в постель; организуйте дежурство у постели больного и оценивайте его состояние по крайней мере каждые два–три часа в течение последующих суток, будя больного в случае необходимости. Если у больного наблюдается любой из нижеперечисленных признаков, дежурный должен немедленно сообщить вам об этом, и вы должны срочно обратиться за медицинской консультацией с целью эвакуации пострадавшего: больного невозможно разбудить; у него сильная головная боль; у него наблюдается спутанность сознания; больной неустойчиво стоит на ногах; у него появились судороги; у больного отмечается недержание мочи или кала; у него появились слабость или онемение любой части тела.

Посткоммоционный синдром

Посткоммоционный синдром наблюдается у многих пациентов, перенесших черепно-мозговую травму, причем чаще после легкой травмы, чем после тяжелой. Также этот синдром чаще наблюдается у женщин и пожилых, чем у мужчин и молодых людей. Причина этого неизвестна.

Посткоммоционный синдром возникает, когда пациент начинает поправляться после черепно-мозговой травмы. Максимальная выраженность симптомов отмечается через одну–две недели после травмы, а примерно через месяц симптоматика, как правило, уменьшается и исчезает. Иногда синдром сохраняется в течение нескольких месяцев или даже лет.

Признаки и симптомы

Как правило, отмечается головная боль, напоминающая головную боль напряжения (см. Главу- Паралич, неадекватное поведение, потерясознания); головокружение; изменение личности, чаще всего раздражительность, непереносимость шума и толпы, склонность к неконтролируемому гневу и мнительность; плохая память и концентрация внимания; бессонница.

✔ Что делать

Следует назначить пациента с посткоммоционным синдромом на такие работы, которые он сможет выполнять без напряжения. При необходимости лечения головной боли, см. Главу- Паралич, неадекватное поведение, потеря сознания. Для уменьшения риска возникновения головной боли вследствие чрезмерного использования лекарственных средств предупредите пациента, что ацетилсалициловую кислоту (Аспирин®) или парацетамол можно принимать не более трех дней в неделю. Если симптомы сохраняются, пациент должен обратиться к врачу.

Литература

Международное руководство по судовой медицине - Всемирная Организация Здравоохранения [2014]