Шок

В медицине термин «шок» относится к опасному для жизни состоянию, затрагивающему весь организм в целом, которое характеризуется выраженным длительным нарушением кровоснабжения его тканей. Уменьшение поступления крови в ткани лишает клетки организма переносимых кровью питательных веществ, а самое главное — кислорода, и, если снижение кровотока носит продолжительный характер, клетки перестают нормально функционировать и, в конечном счете, погибают.

Выделяют три основные причины шока:

снижение объема циркулирующей в организме крови до критически низкого уровня (гиповолемический шок): гиповолемический шок может быть вызван кровотечением (вследствие любой причины) или обезвоживанием организма: наиболее частой возможной причиной шока у членов экипажа на борту судна является кровотечение; снижение насосной функции сердца, когда оно начинает перекачивать меньше крови (кардиогенный шок): кардиогенный шок может развиться при любом тяжелом заболевании сердца, но наиболее частой его причиной является инфаркт миокарда; нарушение функции мелких кровеносных сосудов по обеспечению адекватного распределения крови в тканях (распределительный шок): распределительный шок обычно развивается при: ›› тяжелых инфекционных заболеваниях (это наиболее частая причина,и в таких случаях шок называется септическим); ›› тяжелых воспалительных заболеваниях, например при панкреатите (см. Главу 16, Болезни желудочно-кишечного тракта и печени); ›› анафилаксии, одной из форм распределительного шока, которая развивается очень неожиданно, и ее причина, как правило, очевидна.

Примечание

В медицине термин «шок» (в отличие от общепринятого употребления) не применяется для обозначения: состояний, вызванных закупоркой крупных кровеносных сосудов; кратковременного падения уровня артериального давления, которое может произойти, например, при обмороке; сильной эмоциональной реакции (например, страха) в случае опасности. Низкий уровень артериального давления не обязательно означает, что пациент находится в состоянии шока: у детей и у молодых женщин (особенно беременных), часто определяется пониженный уровень артериального давления (систолическое давление на уровне 90 мм рт. ст.), хотя они совершенно здоровы. Кардиогенный шок и тяжелый распределительный шок часто приводят к летальным исходам, даже при оказании высококвалифицированной современной медицинской помощи в условиях стационара. Напротив, гиповолемический шок часто может быть обратимым, если проводится интенсивное и своевременное лечение. Организм может справиться с кровопотерей определенной степени или с тяжелой инфекцией, а на какое-то время — даже с очень значительной кровопотерей или очень тяжелой инфекцией, особенно если пациент молод и соматически здоров. Состояние, при котором системы организма находятся в условиях стресса, но все еще справляются с поддержанием жизненно важных функций, называется «компенсированным шоком». Если кровопотеря продолжается, или не проводится лечение инфекции, компенсаторные механизмы организма истощаются, и может быстро развиться развернутая картина «декомпенсированного» шока.

Признаки и симптомы

В случае компенсированного шока: учащенный пульс; холодные и бледные кожные покровы (поскольку организм перераспределяет кровь от кожных покровов к сердцу и головному мозгу); в некоторых случаях отмечается нормальный или немного пониженный уровень артериального давления (при измерении давления у пациента в положении лежа, но когда он встает, уровень давления у него заметно снижается). В случае декомпенсированного шока: очень болезненный внешний вид; низкий уровень систолического артериального давления (как правило, менее 90 мм рт. ст., или снижение более чем на 40 мм рт. ст. ранее повышенного систолического давления); холодные и липкие кожные покровы; низкий диурез (вследствие снижения кровотока в почках); спутанность сознания или бред (по мере истощения компенсаторных механизмов, направленных на поддержание нормального кровоснабжения головного мозга). В случае распределительного шока, вызванного инфекцией: низкий уровень артериального давления; бледные, холодные и липкие кожные покровы; низкий диурез; лихорадка; симптомы основного инфекционного заболевания; по мере прогрессирования шока уменьшение кровоснабжения многих тканей приводит к: ›› появлению спутанности сознания и бреда; ›› ухудшению работы сердца, вызывая дальнейшее падение артериального давления и одышку, и снижению функции почек с дальнейшим снижением диуреза.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ

Имела ли место кровопотеря? Если да, следует думать о гиповолемическом шоке: кровотечение может быть наружным, и поэтому его легко заметить; у пациента ночью может появиться кровавая рвота или отхождение крови со стулом во время дефекации; в таких случаях пациент может быть обнаружен утром в постели в состоянии шока; всегда проводите ректальное исследование для исключения желудочно-кишечного кровотечения Есть ли у пациента признаки сердечно-сосудистого заболевания? Если да, следует думать о кардиогенном шоке: кардиогенный шок обычно является следствием инфаркта миокарда, поэтому такие пациенты обычно старше 50 лет и должны испытывать боль в груди в течение 30 и более минут, перед тем как у них развивается шок; тщательно проверьте, нет ли у больного нарушений сердечного ритма. Есть ли у пациента признаки инфекции? Если да, следует думать о септическом шоке: пациенты, как правило, тяжело болеют в течение 24–48 часов, прежде чем у них развивается септический шок, за исключением случаев менингококковой инфекции, при которой шок может развиться в течение нескольких часов: наличие сыпи позволяет заподозрить такую инфекцию; на ранних стадиях шока может наблюдаться лихорадка, но, по мере его прогрессирования, повышение температуры может быть небольшим или отсутствовать; обычно к развитию септического шока приводят инфекции, поражающие мочевыводящие пути, кишечник, желчный пузырь и легкие.

✔ Что делать

При гиповолемическом шоке: имейте в виду, что шансы спасти жизнь пациента с кардиогенным или септическим шоком на борту судна минимальны, но при интенсивном лечении можно спасти жизнь пациента с гиповолемическим шоком; остановите любое наружное кровотечение, оказывая прямое давление на кровоточащую рану; если пациент находится в сознании, то для улучшения притока крови к головному мозгу уложите его на горизонтальную поверхность и приподнимите его ноги на 25–35 см; если пациент без сознания, придайте ему спасительное положение (см. Главу 1, Первая помощь); дайте пациенту кислород со скоростью шесть литров в минуту, используя нереверсивную маску; установите внутривенный катетер; как можно быстрее введите два литра физиологического раствора (0,9% раствор хлорида натрия): это займет 20–30 минут; если раствор поступает в вену медленнее, установите еще один катетер; если травмы пациента причиняют ему сильную боль, сразу введите внутривенно 2,5–5,0 мг морфина, и после введения первых двух литров жидкости (не раньше) вводите внутривенно по 2,5 мг морфина каждые 10 минут, пока болевой синдром не будет купирован, yy на этом этапе обратитесь за медицинской консультацией с целью эвакуации пациента (но не раньше — все ваши усилия должны быть направлены на лечение пациента); до момента эвакуации продолжайте вводить физиологический раствор с большой скоростью, пока уровень систолического артериального давления не поднимется до 90 мм рт. ст.; затем вводите по одному литру раствора каждые шесть часов. При кардиогенном шоке: пациенту нужно придать в постели сидячее положение, даже если у него имеет место нарушение сознания; дайте пациенту кислород с максимально возможной скоростью подачи, используя нереверсивную маску; введите 40 мг фуросемида, желательно внутривенно, или внутримышечно; введите 10 мг морфина, желательно внутривенно, или внутримышечно; дайте 150 мг аспирина перорально; на этом этапе обратитесь за медицинской консультацией: в течение следующих 30 минут или часа пациент либо умрет, либо его состояние начнет улучшаться, так что не стоит подвергать опасности жизнь пациента, стремясь срочно его эвакуировать, вместо того, чтобы пытаться спасти; учтите, что у пациента с кардиогенным шоком массивное внутривенное введение жидкости обычно приводит к ухудшению состояния: однако если вы оказываете помощь пациенту, у которого, по вашему мнению, развился гиповолемический или распределительный шок, не отказывайтесь от проведения инфузионной терапии из-за опасения причинить вред больному, если у него на самом деле имеет место кардиогенный шок. При распределительном шоке: если шок развивается вследствие установленного тяжелого заболевания, например какой-либо инфекции или панкреатита, проводите лечение этого заболевания;
ДОПОЛНИТЕЛЬНО ПРОВОДИТЕ СЛЕДУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: ›› установите внутривенный катетер; ›› как можно быстрее введите два литра физиологического раствора (0,9% раствор хлорида натрия), затем вводите по одному литру каждые четыре–шесть часов, поддерживая уровень артериального давления выше 90 мм рт. ст. ›› введите внутривенно 2 г цефтриаксона, а затем, начиная с 08:00 следующего дня, вводите по 1 г цефтриаксона внутривенно два раза в сутки (если вы уже назначили другие антибиотики с целью лечения инфекции, отмените их); ›› примите меры для эвакуации больного. Если при шоке отмечается сыпь или лихорадка, но нет видимого наружного кровотечения, проводите следующее лечение: ›› установите внутривенный катетер; ›› введите внутривенно 2 г цефтриаксона, а затем, начиная с 08:00 или 20:00, в зависимости от того, когда была введена первая доза, вводите по 1 г цефтриаксона внутривенно два раза в сутки; ›› как можно быстрее введите один литр физиологического раствора (0,9% раствор хлорида натрия), затем вводите по одному литру каждые шесть часов; ›› дайте кислород со скоростью шесть литров в минуту, используя нереверсивную маску; ›› обратитесь за медицинской консультацией с целью эвакуации больного.

✘✘ Чего нельзя делать при шоке

Не откладывайте лечение. Не пренебрегайте выполнением всех необходимых медицинских манипуляций, даже если вы не уверены в правильном диагнозе. Не давайте пациенту седативные препараты и алкоголь. Ничего не давайте перорально пациенту, у которого наблюдается нарушение сознания. Ничего не давайте пациенту перорально, если есть вероятность того, что ему в ближайшие шесть часов может потребоваться хирургическое вмешательство.

Литература

Международное руководство по судовой медицине - Всемирная Организация Здравоохранения [2014]